КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ФИЗИКА
Ицхак Чайковский
Кафедра математики университета имени
Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль
chaik@cs.bgu.ac.il
Статья представлена в качестве доклада на
1-м Всемирном Конгрессе "Спорные вопросы ожирения,
диабета и гипертонии"
Берлин, 26-29 октября 2006 год
ВВЕДЕНИЕ
Вся человеческая жизнь связана с затратой энергии, основным
источником которой в человеческом организме являются углеводы. Известно,
что сложные углеводы разлагаются в пищеварительном тракте до простейшего
углевода - глюкозы. С током крови глюкоза разносится по всему организму
и продуцирует энергию, попадая в различные клетки. Она проникает в клетки
благодаря гормону инсулину, который, попадая в кровь, выполняет функцию
ключа, "открывающего" клетки, в которые должна проникнуть глюкоза. Два
одновременных процесса, а именно - попадание глюкозы в кровь и секреция
инсулина в поджелудочной железе и дальнейшее его проникновение в кровь
- связаны системой обратной связи через человеческий мозг. У здорового
человека синхронизация этих двух процессов производится автоматически.
Ясно, что нарушение в одном из этих процессов должно приводить к сбою
в этой системе. В частности, нарушение секреции инсулина приводит к
повышению уровня глюкозы (относительно нормы) в крови, что и ведет к
заболеванию сахарным диабетом. Понятно, что такое нарушение может быть
исправлено искусственным путем с помощью инъекций инсулина (диабет I-го
типа) либо с применением сахаропонижающих таблеток и диеты (диабет II-го
типа). Процесс исправления данного нарушения называют компенсацией
диабета, которая производится самим заболевшим человеком. Это аналогично
к переходу в системе с обратной связью от автоматического управления к
ручному.
На этом пути возникают трудности, связанные с корреляцией между
параметрами, которые раньше устанавливались автоматически. Какие параметры
нужно коррелировать? Перечислим их:
- количество (в граммах) углеводов в принимаемой пище;
- скорость распада углеводов в пищеварительном тракте до глюкозы
(или гликемический индекс);
- время приема пищи;
- количество вводимого инсулина и время его введения в зависимости
от типа инсулина (в случае диабета I-го типа) или типа сахароснижающих
препаратов (при диабете II-го типа).
Контролирующим параметром для правильного установления этих
корреляций является измерение количества глюкозы в крови. Вплоть до
конца 80-ых годов такого рода задача могла быть грамотно решена только
в условиях содержания пациента в больнице, поскольку необходимые для
компенсации диабета многократные измерения уровня глюкозы в крови не
проводились в условиях поликлиники или в домашних условиях.
Известно, однако, большое число факторов, часто неконтролируемых,
которые нарушают установленный режим (в частности, непредвиденные
стрессы, наличие антител в организме при инфекционных заболеваниях,
наличие веществ, влияющих на активность инсулина, содержащихся в ряде
медицинских препаратов и т.д.). В упомянутые годы контроль сахара крови
вследствие таких нарушений не мог быть своевременным (слишком частые
посещения лабораторий для анализов практически исключаются). Поэтому
не удивительно, что компенсация диабета была в основном случайной и
плохо корректируемой. Положение существенно изменилось с появлением
глюкометра, который позволяет в домашних условиях проводить контроль
уровня глюкозы в крови. В таком случае коррекция степени компенсации
становится задачей, которую способен решить сам диабетик, но лишь при
том условии, что он обучен основам компенсации диабета и понимает суть
действий, которые должен совершить, чтобы скорректировать все необходимые
параметры. Роль врача в этом случае является стратегической: он участвует
в обучении диабетика, выбирает тип инсулина или таблеток, и принимает
решения в случае осложнений, связанных с другими заболеваниями и
требующими медицинских знаний, которыми пациент не владеет.
КОМПЕНСАЦИОННЫЙ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ РЕЗОНАНС
Мы считаем, что все приемы компенсации отражают один общий
принцип, а именно: согласование параметров пищи и инсулина. Такое
согласование предполагает, что время всасывания глюкозы в кровь
приблизительно совпадает со временем всасывания инсулина, и количество
всасываемого инсулина достаточно для компенсации попавшей в кровь
глюкозы. В этом случае мы добиваемся того же эффекта, который в
здоровом организме совершается автоматически. Явление, описанное
здесь, можно назвать компенсационным диабетическим резонансом (КДР)
по аналогии с явлением резонанса в колебательных процессах. Вспомним,
что в случае колебаний с собственной частотой Wo под действием внешней
периодической силы с частотой W, максимальная амплитуда колебаний
достигается, когда W = Wo. Это явление называется резонансом. В случае,
когда W и Wo сильно отличаются, нельзя добиться существенного увеличения
амплитуды даже при больших величинах вынуждающей силы. Сравнивая явление
резонанса с эффектом компенсации, можно отметить, что он будет максимален
при выполнении тех условий компенсации, которые были описаны выше:
- совпадение времени всасывания глюкозы и инсулина в кровь;
- всасывание за это время количеств инсулина, потребных для
компенсации глюкозы, попавшей в кровь.
Если же времена всасывания глюкозы и инсулина не согласованы, а также не
согласованы количества глюкозы и инсулина, то не достигается необходимая
компенсация как при малых, так и при больших дозах инсулина. Последнее
равносильно выходу из резонанса.
Операция достижения КДР с появлением домашнего глюкометра
становится доступной каждому диабетику. Как уже отмечалось, для этого
необходимо наладить обучение диабетиков по специальной программе. В
рамках такой программы диабетик должен ознакомиться с характеристиками
инсулинов и сахаропонижающих препаратов, свойствами продуктов и приемами
самоконтроля. Мне известно, что обучение диабетиков, которое сегодня
существует, дает весьма скудные сведения по этим вопросам и охватывает
незначительное число пациентов. Особенно плохо поставлено обучение
больных с диабетом II-го типа, тогда как именно этот тип диабета широко
распространен и им страдают люди пожилого возраста. При диабете II-го
типа сложнее осуществлять компенсацию болезни, так как существует проблема
подбора таблеток: многие из этих препаратов обладают противопоказаниями,
не позволяющими применять их при наличии других недугов (например,
сердечно-сосудистых заболеваний), которыми страдают пожилые люди. Без
отдельного исследования невозможно сразу узнать тип нарушения, вызывающего
диабет II-го типа. В этом случае также особенно важна диета и,
следовательно, необходимы знания свойств продуктов.
ПРОЦЕСС КОМПЕНСАЦИИ
Необходимо вручную осуществить те действия, которые у здорового
человека проиходят автоматически.
1. Необходимо совместить время поступления глюкозы из пищи в кровь
и время поступления инсулина в кровь. Для этого нужно знать для каждого
употребляемого в пищу продукта время разложения углеводов, входящих в него,
до глюкозы. Это время оценивается по величине гликемического индекса (ГИ),
сравнительно недавно введенного в диабетологии и характеризующего скорость
роста сахара крови после того, как данный продукт попал в желудок. Без
знания этого параметра невозможно грамотно провести компенсацию или,
например, правильно вести себя в случае гипогликемии. Известно, что при
приближении гипогликемии (которая развивается в течении нескольких минут)
необходимо съесть быстроусвояемые углеводы (желательно сахар, мед или
выпить сладкий напиток). Глюкоза из этих продуктов попадает в кровь сразу
или в течение нескольких минут. Однако такие же углеводы содержатся,
например, в шоколаде - но, как известно, их разложение до глюкозы занимает
около тридцами минут из-за присутствия жира в этом сладком продукте.
Незнание данного факта в случае гипогликемии может привести к тяжелым
последствиям. Известно также, что важным фактором, влияющим на разложение
углеводов, является наличие клетчатки в продукте. Именно с этим связаны
рекомендации для диабетиков употреблять в пищу продукты с высоким
содержанием клетчатки. Эти соображения необходимо принимать во внимание
при составлении таблиц, в которых дается содержание углеводов в продуктах.
Следует ввести в них графу, в которой указан ГИ.
2. Необходимо знание времени поступления инсулина в кровь, т.е.
кинетика всасывания инсулина. Кинетическая кривая представляет собой
график зависимости количества всасываемого инсулина от времени. Как
правило, она известна производителям инсулина. В настоящее время эта
кривая не приводится в фирменном вкладыше к упаковке инсулина, что, на
мой взгляд, представляется неправильным. Без знания кинетической кривой
невозможно провести процедуру компенсации. Эта кривая в упрощенном виде
обычно имеет вид:
Здесь по горизонтальной оси отложено время в часах, а по
вертикальной - процент всасываемого инсулина от полной введенной дозы
в периоды развертывания инсулина, его эффективного действия и, наконец,
спада (завершения действия). Эта кривая является наиболее существенной
для диабетика из всего того, что содержится в фирменном вкладыше. Отмечу,
что ни один диабетик не читает и не пользуется той обширной информацией
(важной только для узких специалистов), которая изложена в настоящее
время в этом вкладыше.
3. Необходимо определить, какое количество углеводов содержится
в продуктах, употребляемых при данном приеме пищи. Эти сведения даны в
таблицах, которые должен иметь каждый диабетик.
4. Нужно рассчитать число единиц инсулина, необходимых для
компенсации того количества углеводов, которое было употреблено с
пищей. Такой подсчет невозможен, если диабетику не известно, какое
количество углеводов компенсирует одна единица инсулина. Назовем это
число коэффициентом компенсации: K = 1/M, где М - количество углеводов,
компенсируемых одной единицей инсулина. Величина К определяется с
помощью глюкометра.
Процедура определения коэффициента K:
- определяется сахар крови натощак N ммоль/л. У некомпенсированного
диабетика он чаще всего выше нормы;
- делается несколько единиц короткого инсулина Q (предположим,
хумалога). Принимать пищу в течение 3-4 часов (время действия инсулина)
не следует. К концу этого времени нужно измерить сахар крови P ммоль/л.
В результате определяется величина M:
N - P
M = -------
0,18Q
Здесь учтено, что, согласно многочисленным исследованиям, один грамм
углеводов увеличивает сахар крови на 0,18 ммоль/л.
Теперь можно найти величину K:
1 0,18Q
K = --- = -------
M N - P
Важное примечание: в таком опыте необходимо следить, чтобы не было
гипогликемии.
Коэффициент K будет использоваться в дальнейшем. Например, если
в продукте содержится Y граммов углеводов, доза инсулина R, необходимая
для компенсации, равна R = Y x K. Таким способом определяется болюсная
доля инсулина. В качестве базального инсулина можно использовать лантус,
и его дневная доза определяется отдельно.
Заметим, что следует проделать такого рода эксперименты несколько
раз и получить среднее значение коэффициента из всех этих опытов. Это
значение нужно использовать в расчетах доз инсулина, необходимых для
компенсации того количества углеводов, которое потребляется за время
действия этой дозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В том случае, если не удается компенсировать диабет, это ведет
к очень тяжелым осложнениям, которые проявляются не сразу. Возможно,
диабетик не ощущает этих осложнений 5-10 и более лет, поскольку при
диабете ничего не болит. В этом смысле нарушения компенсации действуют
как фактор, который не ощущается органами чувств. Можно сравнить его с
действием радиации, которая не имеет ни запаха, ни вкуса, невидима глазом,
а проявляется только спустя некоторое время в виде различных заболеваний.
Отметим, что в массовых масштабах достижение КДР становится
возможным только после появления в последние десятилетия индивидуального
глюкометра. Я думаю, что появление этого прибора является революционным
событием в жизни диабетиков, подобным открытию инсулина и созданию
сахароснижающих препаратов. Это событие можно сравнить с появлением в
конце прошлого века персонального компьютера, который дал возможность
каждому пользователю стать хозяином той задачи, которую он намерен
решить - при условии, что пользователь обладает необходимыми знаниями.
До эры персональных компьютеров, в пятидесятые-семидесятые годы,
пользователь выходил со своей задачей к вычислительной машине только
через профессионального программиста и, следовательно, был оторван от
того инструмента, которым пользовался.
Говоря о проблемах компенсации диабета в настоящее время, мы не
упоминаем обстоятельств, которые, возможно, через десять-пятнадцать лет
сделают ненужным предлагаемое здесь "ручное управление" диабетом. Мы не
говорим о разрабатываемом сейчас подходе по внедрению стволовых клеток
в поджелудочную железу и восстановлению естественной секреции инсулина.
В этом случае отпадает необходимость в знаниях о КДР, как не знает этого
человек, не страдающий диабетом. Но пока в развитых странах мира примерно
6-8% населения страдают диабетом, и я думаю, что предложенные здесь идеи
еще весьма актуальны. Особенно если учесть, что суммы, направляемые на
лечение диабета в различных странах весьма велики (например, в США в
2002 году затрачено порядка 70 млрд. долларов на лечение примерно 17-ти
млн. диабетиков). При этом уровень компенсации больных не более нескольких
десятков процентов от всего их числа. Я считаю, что этот показатель может
быть существенно улучшен, если будут приняты некоторые первоочередные
меры, а именно:
1. Массовое и квалифицированное обучение диабетиков всем приемам
компенсации диабета;
2. Перестройка характера взаимоотношений врача и диабетика.
Обученный диабетик должен стать активным участником процесса компенсации
и научиться принимать квалифицированное решение во всех непредвиденных
случаях отклонений от режима компенсации. За врачом остается, в основном,
функция стратегических решений.
3. Каждого диабетика необходимо снабдить: глюкометром,
таблицами свойств пищевых продуктов (с обязательным указанием времени
разложения углеводов из этих продуктов до глюкозы), таблицами содержания
продуктов в одной ХЕ (хлебной единице), кинетическими кривыми для каждого
вида инсулина и сахаропонижающих таблеток.
На мой взгляд, эти меры в настоящее время могут максимально
способствовать наиболее эффективному установлению режима компенсации
диабета.
ОТВЕТ МОИМ ОППОНЕНТАМ, КОТОРЫЕ СЧИТАЮТ, ЧТО ВНЕДРЕНИЕ
В МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ ПРЕДЛОЖЕННОГО МНОЙ МЕТОДА ON-LINE
КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТРЕБУЕТ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ИСПЫТАНИЯ МЕТОДАМИ "ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ"
Ицхак Чайковский
Кафедра математики университета имени
Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль
chaik@cs.bgu.ac.il
Идея этой статьи возникла в результате многочисленных дискуссий с
врачами различного уровня и диабетиками, которые интересуются проблемами
компенсации диабета не из любопытства. Я постарался здесь ответить на те
вопросы, которые возникали во время обсуждения предложенного мной on-line
метода компенсации диабета. Особое недоумение у меня вызывает то молчаливое
сопротивление, которое я встречаю при попытке внедрения в медицинскую
практику столь прозрачного и эффективного метода, находящегося в полном
соответствии с наукой. Я думаю, что полемический тон статьи не помешает
восприятию ее сущности.
1. Идеальная схема углеводного обмена реализуется в
организме здорового человека. В качестве характеристики этого обмена
рассматривается величина сахара крови, которая в норме находится в
пределах 3,9-7,8 ммоль/л. Процесс обмена происходит так: углеводы из
пищи, попадающие в желудок, проходят стадию разложения до простейшего
из них - глюкозы. Глюкоза импортируется в кровь, после чего включаются
механизмы обратной связи, ведущие к секреции инсулина из бета-клеток
поджелудочной железы. В нужном количестве инсулин попадает в кровь
и вместе с глюкозой подходит к клетке. Инсулин "отворяет дверь" в
закрытую до этого клетку, глюкоза проникает в нее, клетка закрывается.
Дальше происходят биохимические процессы внутри клетки, приводящие к
утилизации глюкозы и выделению энергии. По окончании цикла сахар крови
восстанавливается до нормального. Все процессы, описанные здесь, у
здорового человека происходят в автоматическом режиме. Глюкоза попадает
в кровь также из печени (ее называют базальной глюкозой), и ее утилизация
происходит по вышеописанной схеме.
2. Сахарная болезнь или диабет характеризуется тем, что
описанный выше процесс утилизации глюкозы нарушается вследствие проблем,
связанных либо с секрецией инсулина в поджелудочной железе, либо с
усвоением самого инсулина в клетках. Это нарушение приводит к повышению
сахара крови относительно нормы и может быть исправлено искусственно,
если применять инъекции инсулина (при диабете I-го типа) либо терапию
сахароснижающими препаратами и диетой (при диабете II-го типа). Процесс
исправления данного нарушения называют компенсацией диабета (КД). КД на
первом этапе заболевания проводится врачом совместно с больным, а при
выработанном режиме компенсации должен производиться самим диабетиком.
Я недаром применил слово "должен". Дело в том, что жизнь диабетика
приводит к довольно частому возникновению непредвиденных ситуаций, когда
больной вынужден сам принимать необходимые решения. Это обстоятельство
требует обязательного обучения диабетика различным приемам компенсации.
Можно сказать, что процесс компенсации, проводимый больным человеком,
напоминает переход к ручному управлению в системе, которая в случае
отсутствия диабета управлялась в автоматическом режиме. Мои идеи и мой
опыт работы с диабетиками в области КД изложены мной в серии статей и
докладов [1-4].
3. Рассмотрим, как сегодня работает врач с диабетиком с целью
достижения режима компенсации. Здесь речь не идет о работе с больным
в специализированной клинике во время госпитализации. Такие случаи
составляют абсолютное меньшинство.
Этап компенсации диабета начинается после получения врачом
результатов анализа крови и мочи и специализированных анализов по
определению толерантности к глюкозе, анализов на наличие антител и т.д.
Хочу особо отметить, что в очень редких случаях назначается анализ на
содержание собственного инсулина (С-пептидный тест). При отсутствии
данного анализа неясно, из каких соображений врач назначает диабетику
тот или иной сахароснижающий препарат. Итак, после получения анализов
врач приступает к подбору лечения и рекомендует пациенту посещать курсы
для обучения диабетиков. Мне трудно судить о качестве этих курсов, но
замечу, что среди пятидесяти больных, которым я помогал (как волонтер)
компенсировать диабет, не было ни одного человека, который понимает
характер своего заболевания. (А среди них имелись диабетики, которые
болели от одного года до тридцати лет. Предвижу, что специалист
по медицинской статистике возразит, что я работал не с той выборкой
пациентов).
В случае диабета I-го типа выбирается вид инсулина (спектр
существующих сегодня инсулинов весьма широк) и набор потребляемых
продуктов (диета). Врач предписывает режим уколов, который всегда
фиксирован - сколько единиц инсулина надо вводить при каждой инъекции
в течение дня. Такое предписание дается при первой встрече с диабетиком.
Следующая встреча обычно состоится через несколько недель. Диабетику
предлагается к этой встрече принести заполненный бланк, в котором
указаны значения сахара крови и дозы сделанных уколов инсулина за
последние десять дней. Как правило, в бланке отсутствует графа, где
проставляется количество потребляемых углеводов за 2-3 часа до измерения.
В таком случае цифры из бланка не имеют никакого смысла, поскольку не
ясна причина их появления. При этом возможны только качественнные выводы
типа "высокий сахар", "низкий сахар", "нормальный сахар". Их ценность
для компенсации - нулевая, поскольку неясна корреляция сахара крови,
инсулина и количества углеводов (не говоря уже о том, что не указываются
физические нагрузки). Но главное даже не в этом: при подобном подходе
к компенсации не учитывается, что взаимодействие углеводов из пищи и
введенного инсулина происходит за несколько часов, и решение о следующей
инъекции и следующей еде (т.е. количестве потребляемых с пищей углеводов)
необходимо принять в соответствии с данным измерением сахара крови. Но
встреча с врачом будет только в назначенный срок. Не надо обладать большой
фантазией, чтобы стало ясно: данный метод работы с диабетиком противоречит
характеру заболевания. Последствия же таковы: во многих случаях нужный
больному режим компенсации не вырабатывается месяцами и даже годами. Хочу
также отметить, что выбор дозы инсулина зачастую производится врачом из
широко распространенных рекомендаций о среднем количестве инсулина на 1 кг
массы тела пациента. Мой опыт волонтерской работы с диабетиками показывает,
что коэффициент компенсации, определяемый экспериментально (см. [1]),
отнюдь не соответствует упомянутой рекомендации.
Если говорить о компенсации диабета II-го типа (а таких
диабетиков насчитывается 85-90% от полного числа больных), то данный
процесс более сложен, чем в случае диабета I-го типа. Это связано с
большим разнообразием проявлений диабета II-го типа у различных больных,
что требует более тонкого понимания в подборе лекарств и виде терапии.
В простых случаях можно достигнуть компенсации с применением только
хорошо подобранной диеты, в более сложных необходима терапия с помощью
сахаропонижающих таблеток (их спектр весьма широк), а в самых сложных
необходимо применять смешанную терапию - таблетки плюс инсулин. Если
работа врача с диабетиком производится в вышеописанном режиме, то успех
возможен либо в легких случаях, либо случайно.
Я прихожу к выводу, что описанная здесь нынешняя схема
контакта врача и больного при выборе режима компенсации является
не просто плохой, а бессмысленной. Я думаю, что ее проверка методами
"доказательной медицины" принесла бы отрицательный результат. "Но у
нас нет ничего лучшего", - говорят многие врачи. Если такой аргумент
считать правильным, то сегодня мы должны смириться с малым количеством
компенсированных диабетиков, с громадным числом инвалидов вследствие
осложнений диабета и высочайшей смертностью. И это при том, что имеется
обширная литература по диабетологии, существуют компьютерные программы
для обучения и компенсации больных, а фармацевтическая промышленность
предлагает отличные и разнообразные инсулины и сахаропонижающие таблетки,
разработаны и продаются различные типы глюкометров.
4. Анализ сложившейся ситуации в области компенсации диабета
приводит к выводу, что необходимо внести изменения в систему работы
врача с больным. На этапе выработки режима компенсации, когда диабетик
еще не обладает нужными познаниями о своей болезни и его поведением
руководит врач, необходима новая методика. Она должна обеспечивать
управление в режиме реального времени (или on-line), соизмеримого с
временем взаимодействия углеводов из пищи с лекарством. Такая работа
может проводиться специально обученным врачом (я его называю компенсатор)
в специальном кабинете (я его называю кабинет компенсации). Из этого
кабинета врач-компенсатор поддерживает связь с пациентом по телефону или
через компьютер. Идеологию метода on-line компенсации и его практическую
реализацию я описал в серии своих статей и здесь я даю ссылки на
них [1-4].
В этой заметке я привожу лишь основные теоретические
доказательства эффективности метода on-line компенсации.
1. Процесс компенсации для всех типов диабета хорошо изучен и
описан в научной литературе.
2. Диабетик, зная тип своего заболевания, может изучить
соответствующие методы компенсации. При наличии лекарств (инсулин или
сахаропонижающие препараты), глюкометра и пищи он компенсирует сахар
крови в соответствии с известными ему рекомендациями. Необходимые
решения он принимает сам - непосредственно после измерения глюкозы
крови и подсчета количества углеводов в пище. Для установления режима
компенсации такие действия производятся несколько раз в день в течение
одной-двух недель. Такой путь компенсации является наиболее коротким.
В этом случае диабетик совмещает две функции: врача и больного.
3. В случае, когда диабетик не обучен, для его компенсации
необходимо участие врача, и при этом обе функции разорваны. Чтобы достичь
тех же целей и столь же коротким путем, как в первом случае, необходимо,
чтобы врач работал с больным в режиме on-line. Это и есть доказательство
утверждения, что работа врача с диабетиком в режиме on-line - единственный
эффективный метод компенсации диабета.
По-моему, очевидно, что доказательство этого вывода методами
"доказательной медицины" выглядит как тавтология. Особенно если сравнивать
его с той методикой, которая применяется сегодня в медицинской практике
(еще раз повторю, что здесь не идет речь о компенсации больного в условиях
стационара, когда, по существу, ведется работа on-line. Однако в такие
условия попадают лишь самые тяжелые больные и стоимость такого лечения
очень высока).
Что разумно и уместно здесь обсуждать - это экономическую
эффективность метода on-line по сравнению с ныне существующими. То есть
речь идет о том, насколько экономически целесообразно вкладывать деньги
в создание кабинетов компенсации по сравнению с затратами на нынешнею
систему помощи диабетикам. Любому государству выгоднее иметь население
из здоровых людей, а не больных, и поэтому я могу с уверенностью сказать,
что экономическая эффективность метода on-line будет намного выше. Сошлюсь
на весьма cкрупулезное исследование стоимости медицинского обслуживания
диабетиков в Финляндии, где из пяти миллионов жителей диабетом страдают
300 тысяч человек [5]. Я приведу лишь несколько цифр из этого документа.
Расходы бюджета за год на одного больного с диабетом I-го типа, имеющего
осложнения, в 14 раз выше расходов на диабетика без осложнений; расходы
на больного с диабетом II-го типа с осложнениями в 26 раз выше расходов
на диабетика без осложнений. Хорошо известно, что у компенсированных
диабетиков риск осложнений отодвигается на 10-15 лет. А теперь сделайте
вывод об экономической целесообразности предложенного мной метода on-line,
позволяющего добиться компенсации в течение 1-3 недель и одновременно
обучить больного поддерживать это состояние в течение его жизни.
Уважаемые оппоненты! Мне нечего больше добавить в ответ на ваше
желание проверить методику on-line компенсации методами "доказательной
медицины".
Литература
1. И.Чайковский "Компенсация сахарного диабета с точки
зрения физика".
http://www.diabet.ru/chaik/ComBer 04 12 06.pdf (на русском языке);
http://www.math.bgu.ac.il/~chaik/Pdf/CONF11.pdf (на английском языке);
"The 1st world congress on Controversies in Obesity, Diabetes and
Hypertension", October 26-29, 2006, Berlin, Germany, Program and
Abstracts, p A-33;
"Diabetes Clinica", vol.11, No 3, pp. 255-259, 2007 (Бразилия, на
португальском языке).
2. И.Чайковский "Работа врача с диабетиком в режиме on-line -
единственный эффективный метод компенсации диабета".
http://www.diabet.ru/chaik/LineBer 04 12 06.pdf (на русском языке);
http://www.math.bgu.ac.il/~chaik/Pdf/POST22.pdf (на английском языке);
"The 1st world congress on Controversies in Obesity, Diabetes and
Hypertension", October 26-29, 2006, Berlin, Germany, Program and
Abstracts, p A-34;
"Diabetes Clinica", vol.11, No 3, pp. 69-73, 2007 (Бразилия, на
португальском языке).
3. И.Чайковский "Компенсация сахарного диабета в режиме on-line.
I. Обоснование метода".
http://www.diabet.ru/articles/Sent/Chajkovsk/on-line_1.pdf (на русском
языке);
http://www.math.bgu.ac.il/~chaik/Pdf/comline_en.pdf (на английском языке);
4. И.Чайковский "Компенсация сахарного диабета в режиме on-line.
II. Применение метода. Первая встреча с диабетиком".
http://www.diabet.ru/articles/Sent/Chajkovsk/on_line_2.pdf (на русском
языке);
http://www.math.bgu.ac.il/~chaik/Pdf/on_line_II.pdf (на английском языке);
5. "Program for the prevention of type 2 diabetes in Finland",
2003-2010, http://www.diabetes.fi/english/prevention/programme/print.html
РАБОТА ВРАЧА С ДИАБЕТИКОМ В РЕЖИМЕ ON-LINE -
ЕДИНСТВЕННЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД КОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
Ицхак Чайковский
Кафедра математики университета имени
Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль
chaik@cs.bgu.ac.il
Статья представлена в качестве доклада на
1-м Всемирном Конгрессе "Спорные вопросы ожирения,
диабета и гипертонии"
Берлин, 26-29 октября 2006 год
Посвящаю доклад памяти гениальной
медсестры Florence Nightingale (Флоренс
Найтингейл), основоположницы науки об
уходе за больными.
"Флоренс Найтингейл создала бригаду
сестер милосердия, работа которых снизила
смертность в госпитале во время Крымской
войны 1854 года с 42% до 2%".
(Из статьи "Florence Nightingale",
The Hutchinson Pocket Encyclopedia,
Helicon, Oxford).
В основу статьи лег мой опыт диабетика с 30-летним стажем.
Однако наибольшим стимулом к ее написанию послужили мои наблюдения за
состоянием медицинской помощи диабетикам со стороны семейных врачей
и эндокринологов в Израиле. Мои контакты с больными, которым я помог
в компенсации диабета, привели меня к выводу о чрезвычайной остроте
проблемы, а именно: при отличном снабжении лекарствами и наличии у
диабетиков средств самоконтроля, а также нормальном питании, задача
компенсации решается врачами плохо, хотя все необходимые научные и
технические предпосылки ее успешного решения уже имеются.
Препятствиями, по моему мнению, являются:
- неправильная, по современным понятиям, организация службы
диабета;
- необученность диабетиков;
- недостаточные знания некоторых врачей.
Я надеюсь, что этот доклад будет способствовать положительным
изменениям в области лечения диабетиков, что позволит им жить полноценной
жизнью, активно и без страхов.
ВВЕДЕНИЕ
Возьмите любую книгу по диабету и вы прочтете:
- в основе лечения сахарного диабета лежит его компенсация -
вернее, компенсация это и есть его лечение;
- чтобы избежать осложнений при диабете необходимо поддерживать
уровень сахара крови вблизи нормы и избегать его скачков, т.е., добиваться
компенсации;
- некоторые осложнения плохо лечатся медикаментозно и требуют, в
первую очередь, компенсации: ретинопатия, нейропатия, заживление ссадин,
ушибов, предотвращение гангрены, почечной недостаточности и т.д. Большей
частью смерть диабетиков как раз и связана с осложнениями.
Итак, компенсация диабета есть задача номер один для людей,
заболевших этим недугом.
Этому процессу посвящены горы книг и журнальных статей. Читая эту
литературу, даже трудно представить, какие тонкости процесса компенсации
еще не описаны. Конечно, остаются нерешенные проблемы, особенно связанные
с инсулинорезистентностью. Но трудности данной проблемы все же решаются
при компенсации отдельного больного, если провести серию экспериментов и
грамотно их проанализировать.
Отработаны различные приемы подбора доз лекарств в соответствии
с характером питания, режимом поведения, с учетом других заболеваний
и т.д. Имеется широкий спектр инсулинов с различными свойствами по
продолжительности их действия, кинетике всасывания, содержанию различных
типов пролонгаторов. Внедрены также пероральные сахароснижающие препараты
(таблетки) с широким спектром действия. На этом фоне создается впечатление,
что нет фактических препятствий для компенсации диабета, и что время,
необходимое для компенсации, зависит лишь от тяжести заболевания, типа
диабета и физиологических особенностей больного.
Однако это время не может измерятся месяцами или годами. Как
показано в данной статье, компенсация диабета в соответствии с характером
заболевания почти во всех случаях требует не более нескольких недель.
Тогда возникает вопрос: почему даже в странах с высокоразвитой медициной
число диабетиков с HbA1c < 7 не превышает в лучшем случае 20% от всех
больных? Ответ на данный вопрос, на мой взгляд, лежит в несоответствии
метода работы врача с диабетиком при выборе режима компенсации и
характера самого заболевания. Если, в частности, говорить о диабете
I-го типа, то время установления корреляции между углеводами из пищи и
введенным инсулином составляет несколько часов. Однако после назначения
лечения инсулином следующая встреча врача с пациентом происходит, в
лучшем случае, через три-четыре недели. Ясно, что если рекомендованная
врачом доза была выбрана неправильно (а это почти всегда так), то
диабетик не может внести корректировку (если он специально не обучен).
В таком неправильном режиме - с постоянно высокими сахарами или, наоборот,
низкими, когда больной вынужден спасаться от гипогликемии приемом простых
сахаров, - диабетик живет в полном неведении до следующего свидания с
врачом. Я говорю об этом, поскольку в своей волонтерской практике помощи
диабетикам постоянно наблюдаю такую ситуацию. Отмечу, что я консультировал
диабетиков, которые лечатся в различных больничных кассах Израиля, у
врачей различного уровня профессионализма.
В связи со сказанным выше, я прежде всего хочу сформулировать
общий теоретический принцип, который назову так: оптимальный путь
компенсации диабетика.
ПРИНЦИП КОМПЕНСАЦИИ ON-LINE
1. Процесс компенсации для всех типов диабета изучен хорошо и
подробно описан в научной литературе.
2. Больной, зная свой тип диабета, может изучить соответствующие
методы компенсации. При наличии лекарств (инсулин или сахароснижающие
таблетки), глюкометра и пищи он компенсирует свой диабет в соответствии
с этими рекомендациями. Необходимые решения диабетик принимает сам,
непосредственно после измерения глюкозы крови и подсчета количества
углеводов в пище. Для установления режима компенсации такие действия
производятся несколько раз в день в течение одной-двух недель. Такой
путь компенсации является наиболее коротким. В этом случае больной
совмещает две функции: диабетика и врача.
3. В случае, когда диабетик не обучен, для его компенсации
требуется участие врача, и при этом обе функции разорваны. Чтобы достичь
тех же целей и столь же коротким путем, как в первом случае, необходимо,
чтобы врач работал с диабетиком в режиме on-line. И это есть доказательство
утверждения, вынесенного в заголовок доклада.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ON-LINE КОМПЕНСАЦИИ
Я перехожу к практической части моей работы с диабетиками,
которые обратились ко мне за помощью по причине невозможности понизить
уровень сахара до близкого к норме. А также с проблемами, возникающими
на этой почве.
В течение одного года я, в качестве волонтера, помог в компенсации
диабета 25-ти больным. Они до этого страдали диабетом уже несколько лет и
HbA1c у них был больше 9%.
А. Первая встреча с диабетиком.
Как правило, первое знакомство происходит по телефону. Во время
этого разговора я задаю несколько вопросов и, в зависимости от ответов,
решаю, буду ли работать с этим диабетиком, т.е. под силу ли мне задача
его компенсации. Кроме объективных данных о больном для меня важно его
желание лечиться и, одновременно, обучаться искусству компенсации. При
положительном ответе на этот вопрос я, как правило, соглашался помочь
обратившемуся за помощью диабетику. После этого решения я договариваюсь
с ним о "живой" встрече. При этом я прошу его иметь при себе результаты
последних анализов крови и мочи, а также медицинские документы, которые
он считает нужным показать. Эта встреча продолжается обычно 2-3 часа.
В первую очередь я прошу ответить диабетика на вопросы моего стандартного
вопросника, после чего мы вырабатываем вместе стратегию компенсации.
Ниже привожу текст моего вопросника.
1. Возраст. Сколько лет болен диабетом. Какой тип диабета. Есть
ли анализ на содержание собственного инсулина?
2. Последний показатель на гликемированный гемоглобин (HbA1c).
3. Вес, рост.
4. Есть ли осложнения диабета?
5. Если диабет I-го типа, то какой инсулин использует? Доза
инсулина. Режим инъекций.
6. Если диабет II-го типа, то какие препараты принимает?
Находится ли только на диете или применяет специальную терапию (уколы
плюс таблетки)?
7. Ваш режим питания.
8. Сколько раз в сутки проверяет сахар крови и в в какое время?
9. Физические нагрузки в течение дня.
10. Способен ли сам управлять своим диабетом? Знает ли о способах
компенсации диабета? Взаимодействие с врачом.
11. Были ли госпитализации по диабету?
В. Важные особенности, выявленные в ответах на вопросы.
Хочу сразу предупредить, что в этом разделе будут иметься в
виду те пациенты, которым я помогал в компенсации.
1. Большинство диабетиков не знает о существовании анализа на
содержание собственного инсулина (анализ на С-пептиды) и не делали его.
В этой связи трудно понять, как выбиралась врачом тактика компенсации,
особенно в случае с диабетом II-го типа, когда выбор таблеток существенно
зависит от этого исследования. Когда по моей рекомендации больные просили
у врача направление на такой анализ, в большинстве случаев они его не
получали "за ненадобностью".
2. Диабетики знали свои результаты по HbA1c (у всех - более 9%,
а у некоторых 12-14%). Однако никто не знал, какому среднему сахару
крови в ммоль/л эти цифры соответствуют. По-моему, знание такого
соответствия имеет большое значение, поскольку диабетик мыслит в
понятиях сахара крови, а не HbA1c. Я наблюдал, что если я сообщаю
больному, что HbA1c = 12% соответствует среднему сахару за три месяца
19 ммоль/л, тогда он лучше сознает свое состояние и быстрее идет на
контакт.
3. Больные хорошо понимают, что избыточный вес вреден, но им не
известно, какую роль играет избыточная масса тела - особенно, в усвоении
инсулина.
4. Диабетики воспринимают выражение "высокий сахар крови" как
отвлеченное понятие, сознавая, что это плохо. Но, так как во многих
случаях до серьезных осложнений при диабете ничего не болит, больные не
считают очень важным находиться в состоянии компенсации. В этом месте я
хочу обратить внимание на хорошо известные факты из медицинской литературы,
неведомые больным. Очень часто делается оговорка, что глюкоза в клетки без
инсулина (за редким исключением) не поступает. Этим исключением являются
так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови
независимо от наличия инсулина, и если сахара очень много, то он проникает
в эти ткани в избыточном количестве. Вот эти ткани: головной мозг, нервные
окончания и нервные клетки, хрусталик глаза, эритроциты и внутренняя
оболочка кровеносных сосудов. Следовательно, в этих тканях и появляются
первые последствия "высокого сахара крови", а значит, и начало всех будущих
осложнений. С первого дня заболевания диабетик должен знать, чем он платит
при плохой компенсации диабета, хотя при этом нет физических болей и
дискомфорта.
5. Большинство диабетиков не знали, что для компенсации
необходимо иметь понятие о гликемическом индексе продукта и кинетике
всасывания инсулина. Они твердо придерживались схемы, предложенной врачом.
Реальная жизнь зачастую требует изменения этой схемы, но диабетик без
знаний не способен это сделать.
Мой опыт контактов с такими больными показал, что при
последовательной работе с ними в режиме on-line, они усваивают приемы
компенсации и способны затем принимать решения в различных новых
обстоятельствах.
С. Как осуществляется компенсация.
1. На первом этапе я исходил из того, что установлено врачом для
данного больного, а именно: тип диабета, предложенное лечение, результаты
анализов. В течение всего периода компенсации я работал только с теми
инсулинами, которые были прописаны врачом (диабет I-го типа), либо
таблетками (диабет II-го типа). Только в тех случаях, когда я убеждался,
что прописанное лекарство неэффективно, я просил диабетика рассказать
об этом врачу и попросить замену этому препарату. Часто врач соглашался.
Например, в случаях, когда мы убеждались, что данный инсулин не действует.
2. Связь с диабетиком on-line осуществлялась по телефону.
В назначенное мной время больной сообщал результат измерения сахара
крови. Таких обязательных звонков было несколько в течение дня: натощак,
перед завтраком, перед обедом, перед ужином, перед сном. Интервалы между
звонками обычно отвечали сроку окончания действия коротких инсулинов
с продолжительностью действия 4-5 часов и времени введения новой дозы
инсулина. В качестве базального инсулина обычно использовались микстарды
или лантус. Иногда, смотря по обстоятельствам, приходилось связываться
в дневной период большее число раз.
При каждом звонке мы обсуждаем результат измерения - исходя
из того, что диабетик перед этим съел и какую дозу инсулина он сделал;
больной сообщает, что он будет есть, и мы устанавливаем новую дозу.
За основу расчетов принимается коэффициент компенсации К, который мы
определяем в начале эксперимента в соответствии с методом, предложенным
в моей статье "Компенсация диабета с точки зрения физика". Отмечу, что
во время сеанса связи с диабетиком я объясняю ему ход моих мыслей для
установления дозы, т.е. одновременно происходит обучение. На все сеансы
связи в течение дня затрачивается в сумме не более одного часа. Отмечу,
что первые положительные результаты компенсации появляются через
несколько дней, а их доводка может продолжаться от одной до трех недель,
в зависимости от тяжести заболевания и многих других причин. Я полагаю,
что на практике осуществил работу будущего кабинета компенсации в системе
медицинского обслуживания диабетиков.
D. Несколько примеров осуществления on-line компенсации.
Первый больной.
Женщина, возраст 50 лет, диабет I-го типа с 1981 года.
Инвалид, перенесла год назад операцию по удалению большого пальца ноги.
Осложнения: гипертония, нефропатия. Инсулины: новорапид в течение дня,
лантус (один укол вечером). Новорапид вводила три раза в день до еды.
Доза была фиксирована врачом (без привязки к еде). HbA1c = 10.1%. Беседа
с больной показала, что у нее нет никаких знаний о диабете, умеет только
измерять сахар крови. Измерения записывала, но без указания того, что она
перед этим съела. Следовательно, нельзя дать никакой интерпретации этим
измерениям. Приведу ее сахара за день до начала on-line компенсации:
18,6 ммоль/л - натощак; далее 11,1, 8,0, 13,1, 14,3, и перед сном -
21,5 ммоль/л. Сделала за сутки 20 единиц новорапида, 36 единиц лантуса.
В первый день работы мы определили К=1/8, и эта величина использовалась
в дальнейшем. Благодаря on-line работе я установил, что у больной лантус
прекращает действие уже через 18 часов, и неосведомленность об этом
приводила к повышениям сахара крови уже после четырех часов дня, за шесть
часов до новой инъекции лантуса. Учет этого факта в уколе новорапида
привел к исчезновению вечерних скачков сахара. Приблизительно через три
недели удалось выйти на уровень сахаров крови не выше 11 ммоль/л. Новых
измерений HbA1c пока нет. Думаю, при сохранении такого режима он станет
ниже 10%. Дополнительный результат компенсации: больная стала гораздо
спокойнее, она сама научилась подсчитывать дозы уколов и начала
разнообразнее питаться. Она также читает рекомендованную мной книгу по
диабету. До этого она жила в страхе, страдала депрессией от непонимания
происходящего с ней.
Второй больной.
Женщина, возраст 58 лет, диабет I-го типа, стаж диабета 25 лет,
шесть лет назад попала в автокатастрофу, пережила сильнейший стресс,
и с тех пор находится в постоянной депрессии. Принимает в день шесть
психотропных таблеток. HbA1c = 12%. Семейный врач считает сахар крови
14-16,5 ммоль/л нормальным явлением. Вводила два вида инсулина: короткий
хумулин Регуляр (не понимая при этом, сколько колоть до еды) и продленный
хумулин НПХ (вводила два раза в сутки, утром и перед сном, всего 40
единиц). Я работал с ней уже описанным выше способом. После определения
коэффициента К и учета количества углеводов в пище, больная за короткое
время научилась подбирать дозы короткого хумулина, а подбором вечерней
дозы НПХ добились устойчивых и сравнительно невысоких сахаров крови
натощак. С этой больной пришлось работать не менее четырех недель из-за
ее сложного психического состояния. Но с того момента, когда она увидела,
что сахарами крови можно управлять, и сама научилась это делать, она
начала выходить из депрессии (постепенно перешла на одну таблетку
антидепрессанта). Врач-психиатор отметил четкие положительные изменения
в ее состоянии (она рассказала ему о работе со мной). Также был доволен
ее семейный врач (который не знал, что больная работает on-line со мной).
Проверка HbA1c через три месяца показала: HbA1c = 8.1%. В дальнейшем эта
больная все делала самостоятельно, уже без моего участия; теперь она
понимает смысл своего лечения.
Третий больной.
Мужчина, возраст 56 лет, диабет выявлен шесть месяцев назад.
Приобретен на фоне приема больших доз преднизалона - предполагается,
что у этого больного стероидный диабет. До встречи со мной пять месяцев
лечился у семейного врача. Вводит короткий хумулин Регуляр три раза в
течении дня через два часа после еды (?), 42 единицы в день, последний
укол в восемь часов вечера. Не был предупрежден врачом о возможности
гипогликемии. Сахара измерял шесть раз в день, в произвольное время;
при этом не фиксировал, какую ел пищу и ее количество. Естественно,
никакой интерпретации его измерениям нельзя было дать. Сахара крови
в течение дня менялись от 6 ммоль/л до 22 ммоль/л. Однако даже из этих
данных можно было извлечь важную информацию, а именно: самые высокие
сахара крови наблюдались с часа дня до шести-семи часов, утром же
сахар натощак был не выше 7,8 ммоль/л, хотя последний укол короткого
хумулина больной делал не позже восьми вечера (т.е. в районе двенадцати
вечера инсулин фактически заканчивал свое действие). Отсюда я сделал
вывод, что: а) у больного есть собственный инсулин; б) наибольшее
выделение глюкозы из печени преднизалон вызывает с часа дня до семи
вечера. На этих фактах я построил тактику компенсации при работе с этим
больным. В течение одной недели мне удалось ликвидировать пики сахара
крови подбором соответствующих доз инсулина. По существу, я в домашних
условиях провел небольшое научное исследование по компенсации стероидного
диабета. В это же время больной был обучен мною, и теперь он со своими
диабетическими проблемами справляется сам. Отмечу, что в дальнейшем дозы
преднизалона ему уменьшили в связи с улучшением состояния по основному
заболеванию и, как следствие, существенно уменьшились и дозы инсулина.
Я привел здесь только три примера эффективности on-line
компенсации. Хочу отметить, что во всех 25 случаях, о которых упоминалось
выше, результаты on-line компенсации были положительными. Хотя, конечно,
не в равной степени, ведь диабетики были разные,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
1. В этом докладе я обосновал теоретически и привел
экспериментальные доказательства абсолютной эффективности метода
on-line компенсации. При нынешней системе медицинского обслуживания
многие диабетики не могут годами выработать режим компенсации, живут
в состоянии депрессии и страха съесть лишний фрукт или кусок хлеба,
приобретают ранние осложнения. В то же время при нынешнем состоянии
медицинской науки задача компенсации может успешно решаться в абсолютном
большинстве случаев. Я думаю, что если врач не может добиться хотя бы
удовлетворительной компенсации (HbA1c < 8%), то такой случай следует
считать медицинской ошибкой.
2. Я считаю, что первостепенное значение необходимо придать
обучению диабетиков, причем нужно подходить к этой задаче так же, как к
обучению на курсах вождения автомобиля. Ведь диабет очень часто требует
принятия решения за очень небольшой интервал времени.
3. Из изложенного также ясно, что в создавшихся условиях задача
конпенсации не может быть эффективно решена врачом за время 15-минутного
визита больного один раз в месяц. Я думаю, что создание специальных
кабинетов компенсации, где осуществлялась бы работа с диабетиком on-line,
является насущной необходимостью. По существу в этом докладе уже описана
работа такого кабинета.
|
